Fakta > BEHANDLING
BEHANDLINGUppdaterat den 15-10-2013 Val av behandling beror på flera faktorer som mannens ålder och allmäntillstånd, cancerns utbredning och tumörens växtmönster. För läkaren är det också viktigt att bedöma hur en behandlings biverkningar påverkar mannens hälsa och livskvalitet.

Om tumören är liten och fortfarande belägen inne i prostatakörteln kan sjukdomen botas. Om cancern har avancerat långt så kan en behandling lindra besvären, ge bättre livskvalitet och förlänga mannens liv. Som patient måste man tala igenom med sin läkare om de olika behandlingarnas för- och nackdelar. Men det kan vara svårt att ställa de ”rätta” frågorna till sin läkare. Därför är det viktigt att hämta kunskap och erfarenheter om prostatacancer. Du som är drabbad kan ta hjälp av de patientföreningar som finns, läsa broschyrer och böcker och söka information på Internet. Nedan ges en förenklad och kortfattad beskrivning av de vanligaste behandlingsmetoderna. Varje metod har sina biverkningar och som patient är det viktigt att diskutera dessa med sin läkare. Biverkningar beskrivs därför inte här.

Sjukdomen utvecklas långsamt, först lokalt i själva prostatan, därefter sker en lokal spridning och i nästa steg metastaser i andra delar av kroppen. Som för alla cancersjukdomar är det viktigt med tidig upptäckt. Tyvärr har ofta sjukdomen redan spridits utanför körteln när mannen får sina första symtom.

I vissa situationer finns flera alternativ till behandling och det är alltid läkarens skyldighet att vägleda och gå igenom de olika behandlingarnas för- och nackdelar. I slutändan är det patienten själv som får avgöra. Om läkaren bedömer cancern begränsad och mindre aggressiv kan valet stå mellan behandling och att avvakta och följa utvecklingen genom regelbundet återkommande undersökningar.

Eftersom prostatacancer är en allvarlig sjukdom har man som patient i Sverige rätt till second-opinion, dvs. man har rätt att få en annan läkares bedömning och genomgång av olika behandlingsalternativ. Detta är en självklarhet och Socialstyrelsen redogör för detta i sina riktlinjer för prostatacancervård. En patient får inte nekas detta när han ber om det och allra helst ska han erbjudas det när han får sitt cancerbesked.

Nedan ges en översiktlig genomgång av olika behandlingsformer beroende på cancerns spridning. Som patient är det viktigt att gå igenom föreslagna behandlingar i detalj med sin läkare för att få veta hur behandlingen genomförs, vilket resultat man kan förvänta sig och vilka biverkningar som kan finnas.

Lokaliserad prostatacancer

När cancern är begränsad till själva prostatan, s.k. lokaliserad prostatacancer, är den möjlig att bota. Som botande (kurativa) behandlingar finns både operation och strålbehandling. Om cancern bedöms som mindre aggressiv kan man avvakta och följa utvecklingen, s.k. aktiv exspektans. Om cancern fortsätter att utvecklas, så kan man då genomföra den kurativa behandlingen. I Sverige dominerar operation som behandlingsform. Det finns inga randomiserade studier som jämför operation med strålbehandling som primär kurativ behandling av prostatacancer. I Socialstyreslens riktlinjer framhålls att de båda metoderna är likvärdiga vid lokaliserad cancer med låg och intermediär risk. En amerikansk studie som publicerades under våren 2009 visar att operation är bästa alternativet för män under 50 år.
Vid en operation tar kirurgen bort hela körteln och även de båda sädesblåsorna. Detta kallas för radikal prostatektomi. I operationen försvinner den del av urinröret som är inbäddad i prostatan. Därför måste urinröret på nytt fästas i urinblåsan. Operationen genomförs vanligen som en retropubisk operation. Det betyder att kirurgen går in genom buken bakom blygdbenet och tar bort prostatan och sädesblåsorna. Utmed prostatan går på var sin sida de nerver som styr mannens erektion och kirurgen försöker frilägga och spara dessa nerver för att undvika försämrad potens. Hur detta lyckas beror på flera faktorer och i första hand gäller det att eliminera cancern.

Den radikala prostatektomin genomförs på flera platser i Sverige med en operationsrobot. Kirurgen sitter vid en monitor och styr de olika instrumenten med stor precision via spakar. Det krävs en lika väl rutinerad urolog för en robotassisterad operation som vid en normal prostatektomi. Robotens instrument går in genom ett antal hål i bukväggen och läkaren vid monitorn har en assitterande kollega som suger rent i operationsfältet. Normalt är det mindre blödningar och kortare sjukhusvistelse vid en robotoperation än vid en ”manuell” operation. Den borttagna prostatan undersöks efter operationen av en patolog som analyserar tumörens utbredning och se om det föreligger cancer vid resektionsranden.

Strålbehandling kan antingen utföras med strålar från en strålkälla utanför patienten (extern strålning) eller med en strålkälla inne i patienten (intern strålning). Båda behandlingsformerna sker i huvudsak polikliniskt.

Vid extern strålbehandling ligger patienten på en brits och prostatan bestrålas från flera håll. Behandlingen pågår fem dagar i veckan under ca 8 veckor. Man använder speciell teknik som noggrant visar prostatans läge under själva strålbehandlingen för att minimera strålningen mot närliggande organ. Den totala strålmängden är vanligen 78-81 Gy. Ibland kombineras strålbehandlingen med ett halvt års hormonbehandling.

Intern strålning, s.k. brachyterapi, finns i två varianter. En högdosmetod (högdosrat, HDR) används vanligen för större och mer aggressiva tumörer. Vid denna inleder man fem veckors yttre strålbehandling. Den inre strålbehandlingen genomförs i två omgångar med ca två veckors mellanrum. Ihåliga nålar med radioaktivt iridium förs in i prostatan genom området mellan pungen och ändtarmen. Placeringen av nålarna övervakas med ultraljud. Efter varje sådan behandling tas nålarna ut och ingen radioaktivitet finns kvar. En kompletterande hormonbehandling ges.

Lågdosrad (LDR) brachyterapi används för behandling av lågrisktumörer. I detta fall använder man små radioaktiva korn, stora som risgryn, som placeras i prostatan och får ligga kvar där. Fröna innehåller vanligen radioaktivt jod. Prostatan bör högst vara 50 milliliter stor, PSA-värdet vara högst 10 ng/ml och Gleasonsumman högst 6.

Efter en kurativ behandling görs en regelbunden uppföljning med PSA-prov. För en opererad patient ska PSA-värdet gå ner till ett nollvärde, eftersom alla prostataceller ska vara borta. Om PSA-värdet stiger och når värden över 0,5 ng/ml så är det tecken på en kvarvarande cancer. Hos en patient som fått strålbehandling finns prostatan kvar och PSA-värdet sjunker därför inte till en nollnivå. Värdet stiger ofta något under årens lopp utan att sjukdomen ger kliniska symtom eller fynd.

Vid recidiv med stigande PSA-värden efter en operation kan man ge strålbehandling (s.k. salvage strålbehandling) mot prostatabädden. Vid hög risk för mikrometastaser i närliggande lymfkörtlar kan man överväga att samtidigt bestråla dessa.

Lokalt avancerad prostatacancer

En lokalt avancerad prostatacancer innebär att cancern är spridd till prostatans närområde men inte spridd till andra delar av kroppen. Det finns ingen enhetlig behandling av detta stadium av prostatacancer och patientens ålder och allmänna hälsotillstånd spelar roll. Hormonbehandling är vanlig. För relativt friska patienter med lång förväntad överlevnad bör man i första hand överväga en kombination av strålbehandling och hormonbehandling. I december 2008 publicerade en skandinavisk forskargrupp resultat från en studie med ca 900 män med lokalt avancerad prostatacancer. Halva gruppen hade fått enbart hormonbehandling som länge varit den rådande behandlingsmetoden. Andra halvan fick en kombinationsbehandling med både hormonbehandling och strålning. Tio års uppföljning visade att den kombinerade behandlingen halverade dödligheten jämfört med enbart hormonbehandling. Dessa resultat har starkt påverkat handläggningen av lokalt avancerad prostatacancer.

Spridd prostatacancer

Med spridd prostatacancer menas att cancern spridits till andra delar av kroppen än prostatans närområde. I detta fall dominerar olika former av hormonbehandling samt kirurgisk kastration. Den gemensamma nämnaren för dessa behandlingar är att strypa tillförseln av testosteron till cancercellerna.

En kirurgisk kastration innebär att man tar bort den inre delen av testiklarna medan dess vägg lämnas kvar. Eftersom testiklarna normalt producerar testosteron så är detta ett sätt att snabbt sänka testosteronnivån. Vid medicinsk kastration får patienten återkommande sprutor med en GnRH-analog, en GnRH-antagonist eller med östrogen. Detta ger en hormonblockad med syfte att strypa testiklarnas produktion av testosteron. Det kallas för en medicinsk kastration genom att mannen förlorar libido. Behandlingen är likvärdig med den kirurgiska kastrationen, men den kan avbrytas och mannen är då inte längre kastrerad. För GnRH-analogen finns en fördröjd verkan medan GnRH-antagonisten har en omedelbar effekt.

Antinadrogener i tablettform är en alternativ hormonbehandling. I detta fall blockeras testosteronets verkan vid testiklarna. Fördelen är att mer än 50 % av männen har kvar sin potens jämfört med kirurgisk och medicinsk kastration. Vid s.k. total androgenblockad sker både kastration (kirurgisk eller medicinsk) och behandling med antiandrogener.

Kirurgisk kastration och hormonbehandling sänker PSA-värdet till låga nivåer. Man genomför regelbunden uppföljning med PSA-prov för att följa sjukdomens förlopp.
Det förekommer att patienter får hormonbehandling i intervall med perioder utan behandling däremellan. Man följer utvecklingen av PSA-värdet och när detta har stigit över en viss nivå ger man åter hormonbehandling. På så sätt kan mannen få perioder med sexuell lust. Det finns inga studier som visar hur detta påverkar mannens överlevnadstid. Däremot kan det öka livskvaliteten.

Kastrationsresistent prostatacancer

Behandlingseffekten med hormonbehandlingar är begränsad i tiden och det finns en stor spridning mellan olika män hur länge den är framgångsrik. Det kan röra sig om några år till betydligt längre tid än ett decennium. När en hormonbehandling inte längre är verksam säger man att cancern är kastrationsresistent (tidigare kallat hormonrefraktär prosdtatacancer). Det finns ingen standardbehandling för detta stadium av sjukdomen och behandlingen är i huvudsak palliativ, att lindra och stötta livskvaliteten. Det pågår ett omfattande forskningsarbete bland både läkemedelsföretag och forskare vid medicinska centra för att få fram preparat som är verksamma mot detta stadium av prostatacancer. Det pågår ett stort antal kliniska studier världen över där man prövar nya preparat och inom en femårsperiod kan man räkna med flera nya läkemedel.

Den första linjens behandling för att öka livslängden är cellgiftsbehandling med docetaxel, som godkändes år 2004. Under 2011 godkändes två läkemedel för andra linjens behandling, dvs. för patienter som redan genomgått cellgiftsbehandling med docetaxel. Det ena är cabacitazel (Jevtana) som är ett cellgift. Det andra är abirateron (Zytiga) som är en enzymhämmare med syfte att blockera testosteronproduktionen i testiklar, binjurar och cancerceller. Läkemedlet tas i tablettform.

För att stärka skelettet kan man ge bifosfonater och rankligandhämmare. Radionuklidbehandling ges för att lindra smärtor i skelettet. Det sker genom intravenösa injektioner av samarium 153 eller strontium 89. Man använder även palliativ strålbehandling vid skelettmetastaser.

Vårdprogram

Om man vill tränga djupare inom behandling av prostatacancer så kan man läsa vårdprogram för sjukdomen. Dessa grundas på de nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård som fastställts av Socialstyrelsen och de resultat som ständigt kommer från kliniska studier inom området. Man kan säga att ett vårdprogram är en instruktion för en läkare vid en viss sjukdom och för prostatacancer är dokumentet omfattande, vanligen ca 50-100 A4-sidor.

Socialstyrelsens riktlinjer om de fyra stora cancersjukdomarna bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer 2013 är ännu preliminära. Nedan finns länk och här kan man klicka fram två dokument om prostatacancer:

Socialstyrelsens dokument